Meno a priezvisko kontaktnej osoby

E-mail kontaktnej osoby

Telefónne číslo kontaktnej osoby

Meno a priezvisko budúceho klienta. Koho chcete objednať?

V akom vzťahu ste ku klientovi, ktorého chcete objednať? Ak objednávate seba, napíšte JA.

Kvôli akým tažkostiam ste sa rozhodli vyhľadať klinického logopéda? Skúste opísať konkrétne ťažkosti.

Absolvovali ste už iné vyšetrenia a terapie?

Súhlasím so spracovaním uvedených údajov za účelom spracovania mojej objednávky na vyšetrenie v ambulancii klinickej logopédie. Akceptujem politiky súkromia